DEMANDE ZAKAT EL MAAL

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Motif de la demande *Motif de la demandeLogementAlimentaireVêtementsSoins médicauxTitre de transport (Voyageur en détresse)Frais de scolaritéDette de soinAutre (A préciser ci-dessous

Autre motif (Préciser)

Identité du demandeur

Civilité *CivilitéMonsieurMadame

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Nationalité

Adresse *

Ville *

Code postal

Téléphone *

Email *

Situation familiale du demandeur

Statut familial *Statut familialCélibataireMarié(e)Divorcé(e)Séparé(e)Veuf(ve)Concubinage

Nombre de personnes vivant au foyer

Nombre d'enfants

Age des enfants

Autres *

Situation des personnes vivant au foyer *

Situation professionnelle du demandeur

Statut professionnel *Statut professionnelSalariéEtudiant (Boursier O-N)RetraitéArrêt maladieCongé parentalCongé maternitéDemandeur d'emploiTravailleur indépendantIndépendantAutre (A préciser ci-dessous)

Autre *

Avez-vous travaillé au cours des 3 derniers mois (y compris en activité NON DECLAREE) *Travail des 3 derniers moisOuiNon

Chômeur (y compris non indemnisé)

Etes-vous bénéficiaire de la CMU ?OuiNon

Ressources

Salaire (activité déclarée ou non)

EUR

France Travail

EUR

Allocation adulte handicapé / Pension invalidité

EUR

Prestation CAF

EUR

Allocation logement ou A.P.L

EUR

Pension alimentaire perçue

EUR

Retraite Principale / Reversion / Minimum vieillesse / ASPA

EUR

Retraites complémentaires

EUR

Bourse

EUR

Autres revenus (y compris des activités non déclarées)

EUR

Total des revenus

EUR

Dépenses mensuelles

Loyer

EUR

Electricité

EUR

Gaz

EUR

Eau

EUR

Téléphonie portable

EUR

Assurance habitation

EUR

Assurance Auto

EUR

Autre assurance

EUR

Pension alimentaire versée

EUR

Prêt personnels

EUR

Mensualités des crédits

EUR

Mutuelle

EUR

Essence

EUR

Total des charges

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